„Sie leisten Enormes für unser Land. Sie leben vor, was Solidarität heißt. Dafür danke ich Ihnen aus tiefstem Herzen. Und ich würde mir wünschen, dass wir alle uns auch nach der Krise daran erinnern, was Sie für diese Gesellschaft tun.“ Mit diesen Worten reagierte der Bundespräsident Frank-Walter Steinmeier auf die Aktionen am internationalen Tag der Pflegenden am 12. Mai. Zynisch möchte man meinen, angesichts des Mottos der bundesweiten Aktionen „Klatschen alleine reicht uns nicht“ – denn was sind diese Worte anderes als ein symbolisches Klatschen? Das überschwängliche Bedanken und die Stilisierung der Pflegenden als Helden dient vor allem dazu, von den Problemen abzulenken sowie die Überlastung und den Tod der Beschäftigten im Gesundheitssektor hinnehmbar zu machen.

Was die Pflegenden richtigerweise für jetzt und nach der Corona-Pandemie fordern, ist mehr Personal, flächendeckende Tarifverträge und bessere Bezahlung, denn der Status Quo bedeutet unhaltbare Arbeitsbedingungen und ermöglicht keine angemessene Pflegequalität. Weder ein wohlwollendes Klatschen noch die jüngst beschlossene Corona-Prämie für Pflegende von „bis zu 1000 Euro“ ändert etwas an den Zuständen im deutschen Gesundheitssystem, die gemessen an dem, was heute möglich wäre, unerträglich sind.

Mit verhältnismäßig wenigen Corona-Patienten in kritischem Zustand und einer breiten Streichung von allen nicht notwendigen Behandlungen ist das deutsche Gesundheitssystem zwar bisher an einer Überlastung wie in Italien vorbeigeschlittert. Doch wie sich die Ausbreitung der Corona-Pandemie in nächster Zeit weiter entwickelt, ist schwer vorauszusehen. Die Politik erhöht mit den Lockerungen die Gefahr, dass die Infektionszahlen wieder steigen und das Gesundheitssystem erneut auf eine Überlastung zusteuert. Dies wird auf Kosten der Beschäftigten und der Patienten gehen – und dagegen müssen wir uns zusammenschließen. 

Wir müssen aus den Erfahrungen der letzten Wochen und der letzten Jahrzehnte lernen. Dieser Artikel soll einen Einblick in die Entwicklungen und die strukturellen Missstände im deutschen Gesundheitssystem vermitteln und aufzeigen, warum es kein „weiter so“ geben kann. 

Gesundheit in der BRD – ein Abriß

Die Entwicklung der letzten Jahrzehnte im Gesundheitssektor ist geprägt von dem Dreiklang Privatisierung, Ökonomisierung und Kapazitäten-Abbau. Besonders nach der Konterrevolution in der DDR 1989/90 war die Bundesrepublik nicht mehr dazu gezwungen, im Vergleich mit dem sozial gestalteten Gesundheitssystem der DDR wenigstens annähernd standhalten zu können. Doch der Abstieg begann bereits in den 80er Jahren.

Privatisierungen, Schließungen von Krankenhausstandorten, Ausgliederungen von Dienstleistungen und Stellenabbau bescherten dem Gesundheitssystem Mitte der 80er Jahre eine massive Verschlechterung der Arbeitsbedingungen. Vor allem die Pflegekräfte waren von einer starken Arbeitsverdichtung betroffen – der Begriff „Pflegemangel“ mit all seinen Facetten verankerte sich zunehmend im gesellschaftlichen Diskurs. So titelte etwa der Spiegel am 21.11.1988 mit dem Slogan „Im Krankenhaus droht Lebensgefahr“.

Unter den Beschäftigten formierte sich ein breiter Widerstand der Ende Februar 1989 in einer Protestversammlung mit etwa 20.000 Teilnehmern in der Dortmunder Westfalenhalle gipfelte und von etlichen lokalen Protestversammlungen im gesamten Bundesgebiet begleitet wurde. Der massive Druck aus der Gesellschaft und vor allem von den Pflegekräften veranlasste die Bundesregierung im Sommer 1990 dazu, eine Expertengruppe einzusetzen, die eine Pflege-Personal-Regelung (PPR) erarbeitete, die am 1. Januar 1993 wirksam wurde. Die PPR hielt Standards fest, mit welchem Personal-Schlüssel Patienten bestimmter Kategorien betreut werden müssen, wodurch dem massiven Abbau in der Pflege noch Grenzen gesetzt wurden. 1993 wurde auf Grundlage der PPR, für die alle Krankenhäuser ihren Personalbedarf ermitteln und an die Krankenversicherungen melden mussten, ein Pflegemangel von über 20% festgestellt (Simon 2018, S. 15) – dies legte nochmals die Dringlichkeit zum Handeln offen. 

Auch wenn die Personalschlüssel auch in der PPR als noch zu niedrig kritisiert wurden, war die Einführung der PPR ein großer Erfolg für die Belange der Beschäftigten im Gesundheitssystem, da sie die Missstände in einem gesetzlich geregelten Rahmen eindämmen sollte und tatsächlich zu einem Zuwachs von Pflegepersonal und zu Arbeitsentlastung führte.

Doch diese Errungenschaft sollte nicht lange halten.

Nach nur etwa vier Jahren wurde 1997 die letzte Form von gesetzlicher Personalbemessung wieder abgeschafft, da diese der angestrebten marktförmigen Steuerung der Krankenhäuser zuwiderlaufe – so die Begründung im Gesetzesentwurf.

Der nächste und wohl bedeutendste Schritt in der Entwicklung des deutschen Gesundheitssystems war die Abrechnung von Patienten mittels eines sogenannten DRG-Systems (Diagnosis Related Groups), d.h. über Fallpauschalen, im Jahre 2003.

Vereinfacht gesagt, bekommt ein Krankenhaus für einen bestimmten Fall pauschal eine bestimmte Summe Geld. Dabei gibt es einerseits Fälle mit denen Krankenhäuser viel Profit erwirtschaften können, wie etwa bei chirurgischen Eingriffen, und andererseits solche, bei denen kaum kostendeckend gearbeitet werden kann, wie etwa in der Geburtenmedizin. Ein Krankenhaus, dass sich nun also auf die profitableren Fälle konzentriert und die Pflegekosten zuungunsten der Patienten möglichst niedrig hält, kann Gewinne einfahren. Die Gewinnerzielung im DRG-System ist nicht nur zugelassen, sondern zur Ankurbelung des Wettbewerbes ausdrücklich begrüßt.

Die Pflege wurde damit endgültig zu einem lästigen Kostenfaktor im Gesundheitssystem und der Abbau von Pflegestellen verstärkte sich erneut rasant.

Die Krankenhäuser sind mit dem Fallpauschalensystem zu einem Gewinnstreben gezwungen, denn wer einen angemessenen Pflegeschlüssel nutzt und auch weniger profitable Fälle übernimmt, kann kaum mehr kostendeckend arbeiten und geht pleite. Das Ergebnis ist eine breite Privatisierung des Gesundheitssektors, denn private Krankenhäuser können sich aussuchen, welche Behandlungen sie machen möchten und kaufen öffentliche Krankenhäuser auf, die auch unprofitable Stationen wie Notaufnahmen haben müssen und mit dem Fallpauschalensystem Verluste machen. Bereits 2013 überholte der Marktanteil privater Krankenhäuser in Deutschland mit 34,8% den der USA – und die Privatisierung geht weiter. Zu den zehn größten Klinikkonzernen der Welt gehören inzwischen drei deutsche. Allein der Gewinn von Fresenius Helios belief sich 2018 auf 686 Millionen Euro.

Diese großen Gewinne können unter anderem dadurch eingefahren werden, dass die Arbeitsbedingungen in privaten Krankenhäusern durchschnittlich deutlich schlechter sind. So bekommen Pflegekräfte in privaten Krankenhäusern beispielsweise fast 4200 Euro weniger im Jahr als die Kolleginnen und Kollegen in öffentlichen Kliniken und der Betreuungsschlüssel in privaten Krankenhäusern ist mit 1:63 noch schlechter als der in öffentlichen mit 1:56 (Krankenhaus statt Fabrik 2019, S. 93).

Die folgenden Statistiken vermitteln einen hilfreichen Einblick in den Charakter der Entwicklungen im deutschen Gesundheitssystem:

Helden auf dem Zahnfleisch 

Infolge der stärkeren Profitorientierung im deutschen Gesundheitssystem haben sich auch die Arbeitsbedingungen – besonders in der Pflege – dramatisch verschlechtert. Steigende Fallzahlen der Patienten und Personalkürzungen in der Pflege führen unweigerlich zu einer starken Verdichtung der Arbeit. Der Betreuungsschlüssel in der Pflege ist im europäischen Vergleich inzwischen einer der schlechtesten. 

Um mit dem Personalmangel die nötigsten Versorgungstätigkeiten gewährleisten zu können, werden die Pfleger immer häufiger in außerplanmäßige Zusatzschichten eingeteilt, womit ihre Freizeit konstant gefährdet ist. Das Wissen darum, wie sehr die Patienten bei der chronischen Unterbesetzung in der Klinik gefährdet sind, treibt viele dazu, diese Schichten anzunehmen statt nein zu sagen. Laut einer repräsentativen Umfrage von 2008 sagen fast 9 von 10 Pflegekräfte, dass auf ihren Stationen bereits die elementarsten Pflegetätigkeiten rationiert werden müssen (Krankenhaus statt Fabrik 2020, S.84).

Zur „Zukunftssicherung der Krankenhäuser“ werden immer öfter die Tarifverträge durch so genannte Notlagen-Tarifverträge ersetzt, unter denen die Beschäftigten niedrigere Gehälter bekommen, wenn sich die wirtschaftliche Lage eines Krankenhauses verschlechtert. Das heißt wieder: Wenn ein Krankenhaus z.B. versucht, eine angemessene Krankenpflege zu gewährleisten und deshalb im DRG-System Verluste macht, dann müssen die Beschäftigten darunter leiden.

Hinzu kommt, dass in der Pflege überdurchschnittlich viele Überstunden geleistet werden, die außerdem oft nicht aufgeschrieben werden. Allein in der Altenpflege waren es 2016 laut Bundesregierung 9,5 Millionen, davon 3,4 Millionen unbezahlt (Deutscher Bundestag 2018, S. 9.).

Das Arbeitspensum ist schier nicht leistbar – 80% der Pflegenden sagen, dass sie das Arbeitspensum nicht schaffen, da die Versorgungsqualität bei gleichzeitigem Kostendruck nicht zu gewährleisten sei (Krankenhaus statt Fabrik 2020, S.84). Diese Situation stellt für die Pflegekräfte eine enorme psychische Mehrbelastung dar, da sie ihrem Berufsethos nicht gerecht werden können. Aufgrund der starken Überlastung arbeiten inzwischen etwa die Hälfte aller Pflegenden in Teilzeit, was sie vor noch größere finanzielle Probleme stellt (Ärztezeitung 07.10.2019).

Viele verlassen auch einfach den Beruf. Als Grund für das Nachdenken über einen Berufswechsel gaben 76% an, dass die Arbeitsbedingungen keine gute Pflege mehr ermöglichen – 54% nannten als Grund, dass sie sich ständig überlastet und ausgebrannt fühlen (Krankenhaus statt Fabrik 2020, S.85). In einer Studie von 2015 wurde festgestellt, dass im Gesundheitssystem die Zahl der Ausfalltage aufgrund psychischer Erkrankungen wie Burnout mehr als doppelt so hoch (!) ist wie im Durchschnitt. Und 77% der Pflegekräfte können sich nicht vorstellen ihrer Tätigkeit bis zum gesetzlichen Rentenalter nachzugehen (Ver.di nach Inifes 2015).

Diese Situation ist ein Teufelskreis – die fatalen Arbeitsbedingungen und unzureichende Gehälter in der Pflege bringen immer mehr Menschen davon ab, in dieses Berufsfeld zu gehen, womit Pflegemangel und Überlastung nochmals steigen.

und dann kam Corona

Im Zuge der Corona-Pandemie hat sich die Situation im Gesundheitssystem nochmals verschlechtert. Mangelhafte und fehlende Schutzkleidung und Tests setzen das Krankenhauspersonal einer besonderen Gefahr aus, über 10.000 Beschäftigte im Gesundheitssektor wurden bereits infiziert. Mit dem Druck von Arbeitgeberseite auf „freiwillige“ Mehrarbeit, der neuen Arbeitszeitverordnung, welche 12-Stunden-Schichten ermöglicht und die täglich notwendige Ruhezeit auf 9 Stunden verkürzt, aber auch Forderungen zum unmittelbaren Lohnverzicht (RT 27.03.2020) steigt auch die ökonomische- und Arbeitsbelastung für viele Mitarbeiter an. Die grassierenden Missstände im deutschen Gesundheitssystem werden auf diese Art erneut auf die Beschäftigten abgewälzt.

Was uns bleibt

Wir sollten nicht vergessen, wie knapp das deutsche Gesundheitssystem an einer Katastrophe vorbeigeschlittert ist. Die Pflegekräfte mussten und müssen unnötige Risiken eingehen, weil die Regierung nicht frühzeitig reagiert hat – während Gelder in Milliardenhöhe an Industriemonopole verteilt werden.

Das deutsche Gesundheitssystem ist nicht nach dem Interesse der Bevölkerung gestaltet. Die Gesundheit ist im Kapitalismus kein Selbstzweck: Die Kosten die dafür aufgenommen werden müssen sind viel mehr ein notwendiges Übel, um die Reproduktion der Arbeiterklasse zu gewährleisten, damit sie weiter ausgebeutet werden kann. Wir können also nicht darauf hoffen, dass der Staat und die Besitzer der großen Krankenhausketten von alleine mehr Geld für unsere Gesundheit zur Verfügung stellen. Ganz im Gegenteil: Aus der Geschichte können wir lernen, dass die Herrschenden das Gesundheitssystem abbauen und ökonomisieren, wenn wir uns nicht wehren – und erkämpfte Errungenschaften schnell wieder genommen werden, wenn wir nicht langfristig und fest organisiert bleiben. Es liegt also in unserer Hand ein Gesundheitssystem zu erkämpfen, in dem wir gut und gerne arbeiten und in dem das Interesse der Bevölkerung nach Gesundheit im Vordergrund steht. Das kann letztlich nur im Sozialismus vollständig verwirklicht werden, da dort die Verfügungsgewalt über den Staat, die Produktion und eben auch die Gesundheitsversorgung in den Händen der Arbeiterklasse liegt. Doch auch heute können und müssen wir für Verbesserungen kämpfen. Deshalb setzen wir uns ein für:

  • Ein Vorantreiben der Organisierung im Pflegebereich, die Unterstützung von kämpferischen Personal- und Betriebsräten und den Aufbau von Vertrauensleutekörpern und ver.di-Betriebsgruppen
  • Die sofortige Abschaffung des DRG-Systems
  • Kürzere Schichten und die Einhaltung der Arbeitszeiten
  • Die Einführung, Einhaltung und Verbesserung der Pflegeschlüssel
  • Eine generelle Lohnerhöhung im Pflegebereich

Krankenpflege. Fast jeder Zweite arbeitet nur Teilzeit, in: Ärztezeitung 07.10.2019,https://www.aerztezeitung.de/Politik/Fast-jeder-Zweite-arbeitet-nur-Teilzeit-402126.html, zuletzt abgerufen: 17.05.2020.

Deutscher Bundestag (2018): Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Pia Zimmermann, Sabine Zimmermann (Zwickau), Matthias W. Birkwald, weiterer Abgeordneter und der Fraktion DIE LINKE, Drucksache 19/345,http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/19/006/1900608.pdf, zuletzt abgerufen: 17.05.2020.

Fresenius (2020): Fresenius erreicht 16. Rekordjahr in Folge – Gesundheitskonzern erwartet nach kräftigen Investitionen gesundes Wachstum im Jahr 2020 und bestätigt mittelfristige Wachstumsziele, https://www.fresenius.de/8074, zuletzt abgerufen: 17.05.2020.

Krankenhaus statt Fabrik (2019): Fakten und Argumente zum DRG-System und gegen die Kommerzialisierung der Krankenhäuser,www.krankenhaus-statt-fabrik.de, zuletzt abgerufen: 17.05.2020.

Krankenhaus statt Fabrik (2020): Das Fallpauschalensystem und die Ökonomisierung der Krankenhäuser – Kritik und Alternativen,www.krankenhaus-statt-fabrik.de, zuletzt abgerufen: 17.05.2020.

Corona und krankes Gesundheitswesen: Hessische Krankenhäuser fordern von Mitarbeitern Lohnverzicht, RT Deutsch, 27.03.2020,https://deutsch.rt.com/inland/100039-mitten-in-corona-krise-hessische/, zuletzt abgerufen: 17.05.2020.

Simon, Michael (2018): Von der Unterbesetzung in der Krankenhauspflege zur bedarfsgerechten Personalausstattung. Eine kritische Analyse der aktuellen Reformpläne für die Personalbesetzung im Pflegedienst der Krankenhäuser und Vorstellung zweier Alternativmodelle, in: Working Paper Forschungsförderung Nummer 096, Düsseldorf: Hans-Böckler-Stiftung, zuletzt abgerufen: 17.05.2020.

Ver.di: Alle reden vom Fachkräftemangel, https://gesundheit-soziales.verdi.de/themen/mehr-personal/++co++4d0ee0c4-7c62-11e7-b57b-525400423e78, zuletzt abgerufen: 17.05.2020.

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